Kontroverze oko vremena operacije
Hirurško liječenje je od velikog značaja u prevenciji ponovnog pojavljivanja aneurizme, smanjenju komplikacija i smanjenju mortaliteta. To je efikasna metoda za temeljno liječenje SAH-a. Općenito, operacija unutar 24 sata od početka SAH-a naziva se ultra-rana operacija; operacija u roku od 3 dana naziva se rana operacija; operacija između 3 do 10 dana se definiše kao operacija srednjeg termina; operacija nakon 10 dana definira se kao kasna operacija. Rano hirurško liječenje može ne samo smanjiti rizik od ponovnog krvarenja, već i očistiti nakupine krvi u cerebralnoj cisterni, stvoriti uslove za naknadno liječenje i smanjiti učestalost i težinu KVS. Najveći rizik odlaganja operacije je mogućnost ponovnog krvarenja u bilo kojem trenutku.
Glavni cilj liječenja SAH-a je okluzija intrakranijalne aneurizme kako bi se spriječilo ponovno krvarenje aneurizme. Postoje dvije glavne metode: endovaskularni tretman i kraniotomija kliping. Budući da je rizik od ponovnog krvarenja nakon SAH-a visok, a prognoza je izuzetno loša kada dođe do ponovnog krvarenja, bez obzira da li je odabrana kraniotomija ili endovaskularni tretman, treba ga izvesti što je prije moguće kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja. Kako mikrohirurške i endovaskularne tehnike liječenja napreduju, procjena odgovarajućih opcija liječenja na temelju karakteristika pacijenta i aneurizme nastavlja se poboljšavati.
Smjernice SZO preporučuju da se rana operacija preporučuje za pacijente sa aneurizmatičnim SAH stepena I i II, rana operacija se preporučuje za pacijente stepena III čije se stanje poboljšava, kasna operacija preporučuje se za pacijente stepena III čije se stanje pogoršava, a operacija se ne preporučuje za stepen IV. i V pacijenata. AHA smjernice snažno preporučuju kliping aneurizme za liječenje aneurizmatičnog SAH-a kako bi se smanjila učestalost ponovnog krvarenja nakon SAH-a. Vjeruje se da nema dokaza koji bi pokazali da li se terapeutski učinak rane operacije razlikuje od kasne operacije. Pacijentima sa boljim ocjenama preporučuje se rana operacija.
Operacija, rana ili kasna operacija za druge pacijente ovisi o situaciji. Kanadske smjernice preporučuju ranu operaciju za pacijente s dobro ocijenjenim SAH-om i oprez u srednjoročnim operacijama jer može uzrokovati odgođeni CVS. Evropske smjernice preporučuju: liječiti aneurizme što je prije moguće kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja ako uvjeti dozvoljavaju; ako je moguće, intervenciju treba izvesti u roku od 72 sata od pojave simptoma.
Odabir pacijenata za interventnu terapiju
Indikacije za interventnu terapiju uglavnom uključuju dva aspekta: 1. Ako se pacijent nalazi u ograničenom području za direktnu operaciju ili stanje ne dozvoljava operaciju, radi se okluzija višestruke roditeljske arterije. Kao što su džinovske aneurizme, uključujući segment kavernoznog sinusa, petrozni segment, segment bazilarne arterije ili vertebralnu arteriju unutrašnje karotidne arterije; fusiform širokog vrata ili bez karotidne aneurizme; neuspjeh hirurškog klipinga; sistemska stanja ne dozvoljavaju ili pacijent odbija kraniotomiju 2. Očuvati prohodnost matične arterije, slično sakularnim aneurizmama koje se mogu liječiti direktnom kraniotomijom; koristiti terapiju embolizacije aneurizme potpomognutu stentom ili liječiti velike aneurizme putem uređaja za usmjeravanje krvotoka.
U poređenju sa hirurškim lečenjem, endovaskularno interventno lečenje ima karakteristike manje traume, niskog rizika i širokih indikacija, a tehnologija endovaskularnog interventnog lečenja postaje sve zrelija. Međutim, endovaskularna interventna terapija i dalje ima sljedeće kontraindikacije: 1. Teška vaskularna tortuoznost i arterioskleroza. 2. Aneurizma je premala da bi kateter ušao; aneurizma se nalazi na distalnom kraju krvnog suda i ne može se doprijeti postojećom tehnologijom mikrokatetera. 3. Ogromne aneurizme nisu pogodne za embolizaciju. 4. Pacijenti sa ireverzibilnim poremećajima krvarenja ili sklonostima krvarenju.
Ukratko, kirurško liječenje i endovaskularno interventno liječenje imaju svoje prednosti i ograničenja, a oba imaju nezamjenjivu ulogu u liječenju aneurizme. Pravovremeno kliping vrata ili endovaskularna embolizacija rupturiranih aneurizme nakon SAH-a, kao i razumno postoperativno liječenje su od velikog značaja za smanjenje njihove stope recidiva, mortaliteta i invaliditeta.